Carências SulAmérica: o que conferir na proposta e no contrato

A página de carências SulAmérica Saúde resume os prazos da linha PME. Este guia tem outro objetivo: mostrar como ler a proposta e o contrato para saber qual prazo vale, de fato, para cada pessoa do grupo.

Quatro conceitos que costumam ser confundidos

Redução de carência e portabilidade não são a mesma coisa. A redução é uma condição comercial, com regras próprias da operadora. A portabilidade segue a regulamentação da ANS, que exige, por exemplo, tempo mínimo no plano de origem e relatório de compatibilidade. Os requisitos estão no guia de portabilidade de carências.

Prazos de referência na linha PME

Como ler a proposta, passo a passo

1. Segmentação. Veja se o plano é Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia ou Hospitalar com Obstetrícia. Ela define quais coberturas existem e, portanto, a quais carências você deve prestar atenção.
2. Quadro de carências. Localize o prazo de cada grupo de atendimento e verifique, beneficiário por beneficiário, se consta o prazo cheio ou um prazo reduzido.
3. Condições da redução. Pelo material PME, a redução exige plano anterior aceito como congênere e proposta transmitida em até 60 dias do vencimento da última fatura paga. Com 3 a 12 meses no plano anterior, o grupo de consultas passa a 24 horas e as internações a 60 dias; acima de 12 meses, há aproveitamento com 24 horas. O parto continua com 300 dias. A redução vale a partir de 3 ou 5 vidas, conforme a operadora de origem, até 64 anos, 11 meses e 29 dias.
4. Tamanho do grupo. Para grupos acima de 10 vidas, o material prevê isenção de carência, exceto para parto, terapias não médicas e CPT.
5. Declaração de saúde. Se houver declaração positiva, pode haver CPT de até 24 meses. Leia quais coberturas ficam restritas nesse período.
6. Datas. Confira a data de início de vigência, a partir da qual os prazos são contados, e a data de transmissão da proposta, que importa para a redução.

Inclusões depois da implantação

Pelo material PME, inclusões feitas depois de 30 dias do evento (admissão, casamento, nascimento ou adoção) não têm redução de carência. Por isso, combine com o RH ou com a corretora um fluxo para comunicar esses eventos a tempo.

No caso de recém-nascido, o material comercial indica que ele segue a carência do titular. A Lei 9.656/1998 prevê, no plano com obstetrícia, cobertura ao recém-nascido nos primeiros 30 dias após o parto e inscrição como dependente isenta de carências se feita em até 30 dias do nascimento ou adoção. Confirme na proposta como as regras se aplicam ao seu contrato; o tema é detalhado em SulAmérica na gestação.

Exemplo hipotético

Situação fictícia, apenas ilustrativa. Uma empresa de 6 vidas contrata um plano PME. Dois sócios vêm de outro plano, com 8 meses de permanência, e a proposta é transmitida 20 dias após o vencimento da última fatura paga. Se a operadora de origem for aceita como congênere e o grupo atender ao mínimo de vidas exigido, esses sócios ficariam com 24 horas para consultas, 60 dias para internações e 300 dias para parto. Os demais beneficiários, sem plano anterior, seguiriam os prazos cheios: 15, 180 e 300 dias. O resultado real depende da análise da SulAmérica e do que constar na proposta.

Checklist

• Identifiquei a segmentação do plano
• Conferi o prazo de carência de cada beneficiário na proposta
• Separei quem tem plano anterior e o tempo de permanência de cada um
• Verifiquei o prazo de 60 dias desde o vencimento da última fatura paga
• Confirmei se o grupo tem mais de 10 vidas e quais exceções continuam valendo
• Li as restrições de CPT, se houve declaração de saúde positiva
• Combinei como comunicar admissões, casamentos, nascimentos e adoções em até 30 dias

Para contratos de empresa, a página de plano empresarial reúne as regras gerais. Se quiser que a corretora monte a proposta já indicando quem pode ter redução, use a cotação online.